Le 11 octobre 2019, un Embraer ERJ-195 de LOT Polish Airlines en provenance de Bruxelles en tant que vol LO236 a connu un grave incident lors d’une tentative d’atterrissage à l’aéroport de Varsovie. L’avion, transportant 99 passagers et 6 membres d’équipage, a rencontré des vents de travers en rafales lors de l’atterrissage. Le premier officier, qui pilotait l’avion, a commis des erreurs lors de l’atterrissage, ce qui a entraîné un toucher des roues dur et un rebond ultérieur.
Après le rebond, le premier officier a lancé une procédure de remise des gaz sans suivre les procédures standard, y compris en omettant d’appuyer sur le bouton TOGA (décollage / remise des gaz), ce qui aurait engagé le système de commande de guidage de vol. En conséquence, la montée de l’avion n’a pas été correctement contrôlée et l’angle de tangage a augmenté de manière significative. L’absence de réaction de l’équipage face à l’augmentation de l’angle de tangage a fait perdre rapidement de la vitesse à l’avion.
À un certain moment, le vibreur de manche, un dispositif qui avertit d’un décrochage imminent, s’est activé, indiquant l’angle d’attaque critique. L’équipage a tenté une procédure de récupération contrariée en poussant le joug vers l’avant pour réduire le tangage et augmenter la vitesse. Finalement, l’avion a été stabilisé, positionné pour une autre approche et a atterri en toute sécurité.
L’enquête qui a suivi par la Commission polonaise d’enquête sur les accidents aériens (PKBWL) a identifié plusieurs causes probables et facteurs contributifs à l’incident. Il s’agissait notamment de l’exécution incorrecte des procédures de récupération et de remise des gaz, de la réaction tardive du pilote surveillant (capitaine) aux erreurs commises par le pilote aux commandes (copilote), des conditions météorologiques (vent de travers en rafales), des erreurs de contrôle de l’aéronef lors de l’atterrissage, de la basse l’expérience du premier officier, le non-respect des procédures standard, le manque de coopération adéquate au sein de l’équipage, l’application incorrecte des procédures de sortie de décrochage et de retour à la normale, et l’acquisition altérée d’informations en raison de conditions stressantes.
L’enquête a également révélé que la présence d’un membre d’équipage de cabine supplémentaire dans le cockpit pendant le décollage et l’atterrissage pouvait avoir potentiellement affecté les performances du pilote, mais la simulation d’équilibre a démontré que le vol pouvait toujours être effectué en toute sécurité avec la configuration standard de l’équipage.
Au cours de la montée suivant la remise des gaz, l’équipage a appuyé plusieurs fois sur le mode de vitesse verticale sur le panneau du pilote automatique, indiquant une acquisition d’informations altérée en raison de la situation de stress élevé. La deuxième approche d’atterrissage s’est déroulée sans autre incident.
Bibliographie :
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